La carte Vitale vous est attribuée en qualité de bénéficiaire de l’assurance maladie à partir de vos16 ans et vous devez normalement déclarer un médecin traitant.
Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter en priorité votre médecin traitant. À défaut, vous êtes moins bien remboursé sauf si vous avez moins de 16 ans.
Parfois, le médecin traitant ne peut pas soigner certaines maladies, il va vous adresser auprès d’un spécialiste et vous remetune lettre de recommandation.
Vous respectez le parcours de soins, le remboursement sera de 70% sur la base du secteur 1 de la sécurité sociale c’est-à-dire :70% de 25€ pour un généraliste et 70% de 28€ pour un spécialiste.
Si le patient décide tout seul d’aller consulter un spécialiste, il aura une pénalité de remboursement : 30% du secteur 1 de la sécurité sociale.
Pour les spécialités hors nomenclature : Tous les patients paient la totalité même CMU et AME.
Spécialistes qu’un patient peut consulter directement sans avoir de pénalités de remboursement : L’ophtalmologue, le gynécologue, sage-femme, dentiste, psychiatre (pour les personnes âgées de 16 à 25ans)
Le secteur 1 regroupe l’ensemble des médecins qui appliquent le tarif de la sécurité sociale
25€ pour un généraliste
28€ pour un spécialiste Les patients se feront rembourser 70% de 25€ s’ils vont voir un généraliste
70% de 28€ s’ils vont voir un spécialiste
Pour un remboursement intégral (100%) ils devront avoir une mutuelle en plus.
Le secteur 2 regroupe les médecins qui appliquent un tarif « libre » ils fixent le montant de leur consultation : Ils travaillent en honoraires libres ou en dépassement d’honoraires.
Les patients qui vont consulter un médecin du secteur 2 seront remboursés sur la base du tarif secteur 1 de la sécurité sociale Pour un remboursement « intégral » (100%) ces patients devront avoir une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires.
La carte vitale n’est pas obligatoire pour se rendre à un RDV mais elle permet d’être remboursée plus vite si le patient ne l’a pas, il paiera sa consultation et le médecin lui fera une feuille de soin papier que le patient devra envoyer à la sécurité sociale pour se faire rembourser.
CMU : Couverture Maladie Universelle (accordée pour un an sous conditions de ressources)
Permet d’avoir le droit à une protection complémentaire santé gratuite. (En plus de la sécurité sociale de base) C’est donc la possibilité d’accéder aux médecins, à l’hôpital, etc. sans dépense à la charge du patient et sans avance de frais.
AME : Aide Médicale de l’Etat (accordée pour un an sous conditions de ressources)
Permet l’accès aux soins, sans dépense à la charge du patient et sans avance de frais, des personnes étrangères résidant en France. d’accéder aux médecins, à l’hôpital, etc. sans dépense à la charge du patient et sans avance de frais.
ALD : Affectation Longue Durée
Les soins des patients atteints d’Affections Longue Durée sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale pour les soins qui concernent cette maladie
Etre bénéficiaire de l’ALD ne veut pas dire qu’on ne payera jamais sa consultation. Si le patient doit avancer le frais de la consultation, il se fera rembourser à 100 % par la sécurité sociale (et non pas 70%).